次世代医療・診断・分析のためのマイクロ流体デバイス【オンライン】お申込みページ

    下記の項目を入力してください。 必須 印は入力必須です。
    注)半角カタカナ・機種依存文字は文字化けの原因になりますので使用しないでください。

    以下の内容で送信します。

    規約への同意

    「オンライン講座に関する規約」(PDF)はこちら
    氏名
    氏名ふりがな
    年代
    性別
    企業名
    (個人の方/「個人」とご入力ください)
    企業名ふりがな
    所属・部署名
    (個人の方/「個人」とご入力ください)
    ※郵送にて受講書類・請求書類をお送りする場合に必要となります。
    役職名
    郵便番号
    (半角数字/例:123-4567)
    所在地(住所)




    ※郵送にて受講書類・請求書類をお送りする場合に必要となります。正確なご住所入力にご協力をお願いいたします。
    電話番号
    (半角数字/例:044-123-4567)
    FAX番号
    (半角数字/例:044-123-4567)
    E-mail
    (半角英数)
    資本金
    従業員数
    何でお知りになりましたか
    ダイレクトメール(郵送物)メールマガジン(KISTEC発行)メールマガジン(学会や関連団体)雑誌・会報等の募集・告知欄チラシ(イベント会場等)ポスター(かながわサイエンスパーク〔KSP〕内)KISTECホームページ学会や関連団体のホームページ講師からの紹介上司からの推薦KISTEC教育講座の受講生からの紹介社内回覧その他
    (詳細を下記に記載してください)
    以前にKISTEC教育講座を
    受講したことがありますか
    KISTECパートナーシップ会員
    (法人会員)ですか
    ダイレクトメール
    不要
    メールマガジン
    不要
    備考
    オンラインでのご受講のご相談を承ります。また、テキストの送付先をご変更の場合は、ご希望の旨とご住所をご記入ください。

    ※このフォームにより入手した個人情報は、プライバシーポリシーに従い、適切に取り扱います。
    ※申込内容を確認してください。修正がなければボタンを押してお進みください。(送信に時間がかかる場合がございます。一度クリックしたらしばらくお待ちください)

    ※自動返信メールが届かない場合、迷惑メールフォルダ等もご確認ください。
    自動返信メールが見つからない場合は、お手数ですが、044-819-2033へ申込確認のご連絡をお願いいたします。